ULASAN | Ini kali pertama kali dalam sejarah negara para petugas barisan hadapan secara terbuka melakukan protes kepada kerajaan dan menuntut pembelaan terhadap nasib mereka.

Ini bukan agenda ahli politik. Ini juga bukan daripada para mahasiswa “BBNU” (budak baru nak up) yang cuba tunjuk hero. Ini adalah suara barisan hadapan yang kini bertugas di hospital dan klinik kerajaan melawan wabak Covid-19.

Bagaimana sistem kontrak diperkenal

Bermula pada 2016, Menteri Kesihatan ketika itu Dr S Subramaniam mengumumkan 2,600 lantikan pegawai perubatan atau doktor, pegawai pergigian dan pegawai farmasi dibuat secara kontrak.

Menurut Menteri Kesihatan Dr Adham Baba, setakat 22 Mei lalu, ada 32,516 pegawai lantikan secara kontrak untuk tiga skim – pegawai perubatan, pegawai pergigian dan pegawai farmasi. Daripada jumlah tersebut, seramai 23,077 adalah pegawai perubatan Gred UD41.

Dr Adham juga berkata, daripada jumlah tersebut, hanya 789 daripada 2,544 pengambilan pertama pada 2016, pengambilan pertama pada 2017 dan sebahagian pengambilan kedua pada 2017 – yang semuanya layak untuk diberikan lantikan tetap – yang mendapat tawaran itu.

Ini bermakna hanya 30 peratus daripada mereka yang layak menerima jawatan tetap.

Masalah muncul apabila setelah empat tahun mereka melalui perkhidmatan wajib - dua tahun sebagai houseman (pegawai perubatan siswazah) dan 2 tahun pegawai) – dan ditambah setahun lagi sebagai “floating medical officer”, masih tidak ada kata putus jelas dari pihak bertanggungjawab: Apakah kriteria yang melayakkan mereka untuk diterima sebagai kakitangan tetap?

Apa yang paling malang adalah kontrak mereka boleh ditamatkan pada bila-bila masa.

Dari sisi ekonomi kesihatan

Selain memandang isu ini sebagai hak pekerja menuntut penjelasan dari majikan, lebih baik jika ia dipandang secara sistemik dan berhubung dasar kerajaan.

Ini demi memastikan kita tidak hanya marahkan nanah busuk keluar dari lutut yang bengkak, tetapi cuba menyelesaikan punca nanah itu sendiri. Apatah lagi, isu doktor kontrak ini sudah berterusan dalam tiga pemerintahan berbeza iaitu BN, PH dan PN.

Jadi ia bukan isu politik partisan, tapi isu dasar awam yang hanya dapat diselesaikan menerusi ekonomi kesihatan dan pengurusan.

Isu-isu lain yang semakin bernanah adalah masalah kesesakan, beban kerja dan waktu menunggu di fasiliti kesihatan kerajaan yang lama, yang disebabkan penempatan yang tidak seimbang antara doktor khususnya pakar di sektor awam dan swasta. Ia berpunca daripada satu masalah utama, iaitu peningkatan kos di sektor awam, melebihi swasta (Ahmad, 2019).

Harus diakui, sejak era pentadbiran terdahulu, usaha untuk melakukan perubahan dalam sistem kesihatan negara sudah pun tercetus. Antara 1985 hingga 1996, sudah lima kertas kerja cadangan dibuat untuk sebuah skim pembiayaan kesihatan (national health financing scheme) berdasarkan prinsip insurans kesihatan sosial – untuk mengumpulkan dana sektor awam dan swasta dan demi perlindungan risiko kewangan untuk rakyat.

Setelah pertukaran kerajaan persekutuan, Menteri Kesihatan PH Dr Dzulkefli Ahmad pada 2018 mengumumkan untuk memperkenalkan skim insurans untuk golongan B40, demi mengurangkan kebergantungan sektor kesihatan kepada pendanaan berteraskan cukai. Ini sudahpun dilakukan di Indonesia menerusi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dan Medicaid serta Medicare di Amerika Syarikat.

Bagaimanapun, idea ini tidak lagi kedengaran sekarang, di saat negara berdepan wabak Covid-19.

Boleh jadi ada benar juga ungkapan seorang pakar sektor awam untuk Asia Timur dan Asia Pasific Bank Dunia, Willy McCourt, bahawa kerajaan dengan majority yang kuat di Parlimen, seperti di era perdana menteri keempat, akan mempengaruhi tekad politik untuk melakukan perubahan drastik dan komprehensif (McCourt, 2013).

Siapa bayar kos kesihatan?

Sektor Kesihatan di Malaysia terbahagi kepada sektor awam dan swasta. Dua sektor ini berjalan seiringan. Sektor awam untuk membantu golongan miskin manakala sektor awam untuk mereka yang lebih mampu.

Sektor kesihatan awam negara ditanggung secara subsidi oleh kerajaan daripada percukaian. Peruntukan daripada Kewangan kepada hospital dan fasiliti kerajaan yang lain dibuat berdasarkan global budget. Di bawah global budget, sejumlah dana yang sudah tetap diperuntukkan kepada setiap hospital dan klinik kesihatan berdasarkan pelbagai kriteria, termasuk rekod belanjawan sebelumnya, kadar inflasi, dan jangkaan pelaburan di masa akan datang.

Global budget digunakan untuk rawatan primer dan pesakit luar, di mana prospek pembayaran secara lump sump akan diberikan kepada hospital dan fasiliti kesihatan yang lain untuk menampung kos agregat. Dana itu juga digunakan untuk membayar gaji doktor.

Hasilnya, sistem global budget telah membuatkan segala beban kewangan dalam sektor kesihatan terletak pada kerajaan (Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, 2013). Ini berbeza dengan sektor swasta yang mengamalkan fee-for service (FFS).

Sungguhpun demikian, sama ada sistem gaji dalam sektor kesihatan awam atau FFS dalam sektor swasta, kedua-duanya berdepan isu yang sama iaitu tidak menggambarkan kos sebenar sesuatu perkhidmatan (Sarah L Barber et al., 2019). Ini kerana kedua-dua cara pembayaran gaji ini termasuk dalam kaedah bayaran restrospektif.

Dalam kata lain, selain meringankan beban kerajaan, alternatif lain harus difikirkan bagi membiayai sektor kesihatan khususnya sektor awam.

Cadangan beberapa pihak agar sektor swasta mengambil alih sebahagian beban kerajaan dalam membiayai para kakitangan kesihatan tidak akan menyelesaikan masalah.

Buktinya di negara seperti China yang pada awalnya mengamalkan FFS untuk sektor kesihatan awam, kini mengalami masalah seperti over-treatment dan over-prescription disebabkan sistem tersebut.

Ia telah meningkatkan kos rawatan untuk rakyat, sehingga pada 1997 Bank Dunia meminta kerajaan China mengkaji balik sistem pembiayaan kesihatannya, agar beralih dari FFS kepada sistem pembayaran bercampur (Zhao et al., 2018).

Pembayaran secara prospektif

Kedua-dua sistem gaji di sektor kerajaan dan swasta, adalah pembiayaan secara tradisional yang bersifat retrospektif: hanya diketahui setelah servis diberikan. Kedua-dua model ini diamalkan sejak beberapa dekad dan dilihat sebagai punca utama peningkatan perbelanjaan yang menyebabkan ketidakcekapan dalam sektor kesihatan seluruh dunia (Zhu & Kucukyazici, 2020).

Cara ini telah membawa kepada over-treatment demi menambah pendapatan sehingga meningkatkan biaya, yang akhirnya menyebabkan perbelanjaan kesihatan negara tidak dapat dikawal (Sarah L Barber et al., 2019; Yu et al., 2008; Zhao et al., 2018).

Antara yang menjadi kritikan pakar adalah peruntukan yang diterima daripada global budget tidak didasarkan pada jumlah dan intensiti (jumlah rawatan yang diperlukan pesakit) kerana ia tidak berdasarkan aktiviti.

Oleh yang demikian, negara seperti Thailand telah menggabungkan kaedah global budget dipandu dengan sistem Diagnosis Related Group (DRG) atau secara casemix yang akan menggambarkan kos sebenar sesuatu perkhidmatan. Negara seperti AS, Jerman, dan Australia pula menjadikan DRG sebagai panduan utama dalam anggaran belanjawan kesihatan mereka (Sarah L Barber et al., 2019).

Pembiayaan seperti ini digunakan di negara-negara demi mengawal kos. Sistem ini diamalkan di pelbagai negara membangun dalam Pertubuhan Kerjasama dan Pembangunan Ekonomi (OECD) dan juga di negara maju. Ia adalah sistem pengkelasan pesakit berdasarkan sumber daya dan kriteria klinikal yang sama (Milstein & Schreyoegg, 2017).

Sistem ini bukan saja dapat mengawal kos, tapi juga dapat menilai prestasi sebenar para kakitangan sektor kesihatan terutama para doktor, doktor gigi, dan ahli farmasi.

Ia bukan perkara baru di Malaysia, bahkan pakar kita, Professor Dr Syed Mohamed Aljunid antara watak penting dalam pembinaan dan implementasi sistem ini di beberapa negara lain seperti Indonesia, Filipina, Uruguay dan Mongolia.

Tidak dinafikan yang perlaksanaan pembayaran secara prospectif juga ada baik dan buruknya sendir. Oleh itu, selain pembayaran retrospektif dan prospektif ini, alternatif yang lebih strategik adalah cara pay for performance (p4p) atau outcome adjusted payment (OUP) (Zhu & Kucukyazici, 2020).

Masa depan rakyat dan petugas barisan depan

Usaha ke arah sistem kesihatan negara yang lebih baik sebenarnya pernah dilakukan. Bahkan apa yang saya sebutkan di atas bukanlah cadangan baru. Ia pernah diutarakan secara jelas oleh ahli panel Pertubuhan Kesihatan Dunia (WHO) dalam Malaysia Health System Review 2013 (Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, 2013). Namun semua ini terletak kepada mereka di pejabat Kementerian Kesihatan (KKM) di Putrajaya.

Masalah sistemik hanya akan diselesaikan dengan pendekatan sistemik dengan mengambil kira pandangan semua pihak dan pemegang taruh.

Walau apapun drama politik yang telah dan akan berlaku dalam negara ini, jentera kerajaan seperti KKM, Suruhanjaya Perkhidmatan Awam (SPA) dan Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) harus sentiasa teguh bekerja demi menjaga kebajikan pemegang taruh yang paling penting dalam hal ini iaitu rakyat jelata, disamping para petugas barisan hadapan yang semakin hari semakin tersepit antara menangani Covid-19 dan usaha menuntut hak mereka sebagai pekerja.

Rujukan:

Ahmad, D. (2019). Enhancing Sustainability in Healthcare Delivery — A Challenge to the New Malaysia. Malays J Med Sci, 26(1), 1–4. https://doi.org/10.21315/mjms2019.26.1.1

Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies. (2013). Malaysia Health System Review (Vol. 3, Issue 1).

McCourt, W. (2013). Models of Public Service Reform A Problem-Solving Approach. Policy Research Working Paper, 6428 (April).

Milstein, R., & Schreyoegg, J. (2017). Pay for performance in the inpatient sector : A review of 34 P4P programs in 14 OECD countries ଝ. Health Policy, 120(10), 1125–1140. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.08.009

Putthasri, W., Suphanchaimat, R., Topothai, T., & Wisaijohn, T. (2013). Thailand special recruitment track of medical students : a series of annual cross-sectional surveys on the new graduates between 2010 and 2012. 1–9.

Sarah L Barber, Luca Lorenzoni, & Paul Ong. (2019). Price Setting And Price Regulation In Health Care Lessons For Advancing Universal (World Health Organization (ed.); Issue July). Organisation for Economic Co-operation and Development.

Yu, C. P., Whynes, D. K., & Sach, T. H. (2008). International Journal for Equity in Equity in health care financing : The case of Malaysia. International Journal for Equity in Health, 14, 1–14. https://doi.org/10.1186/1475-9276-7-15

Zhao, C., Wang, C., Shen, C., & Wang, Q. (2018). Diagnosis-Related Group (Drg)-Based Case-Mix Funding System, A Promising Alternative For Fee For Service Payment In China. 12(2), 109–115. https://doi.org/10.5582/bst.2017.01289

Zhu, E., & Kucukyazici, B. (2020). Socio-Economic Planning Sciences Design of financial incentives and payment schemes in healthcare systems : A review. Socio-Economic Planning Sciences, 72(March), 100901. https://doi.org/10.1016/j.seps.2020.100901

DR HAMDI IBRAHIM adalah penyelidik dalam bidang perubatan dan pembaca Malaysiakini.

Rencana ini adalah pandangan penulis dan tidak semestinya mencerminkan pendirian rasmi Malaysiakini.