【无关养生】

卫生部今年6月在国会提呈卫生白皮书，其中主要项目是医疗融资改革——能否维持收支平衡，将决定医疗体系是否得以永续。

以全民分担财务风险为目标，白皮书勾勒出的医疗融资架构，主要是由政府拨款和全民缴纳健保费撑起，预付医疗费将会是未来模式。理想情况下，公众在使用医疗服务时，无需或只需支付象征式的小数额费用。

白皮书没有说明具体的执行细节，却有提到医疗改革的其中一项策略，是确保良好及高效的医疗支出（ensuring effective and efficient healthcare spending）。

国内现行双轨制医疗体系：私立医疗主要是使用者自掏腰包（out-of-pocket），另有小部分患者通过医疗保险付费；公立医疗则由国家税收大幅度补贴，民众只付小笔医疗费用。

根据白皮书，未来透过各个管道筹获的医疗资金，将统一于专门卫生基金（dedicated health fund），交由特别成立的机构管理。机构和基金不以盈利为目标，致力以合理价格为人民购买所需医疗照护。医疗体系改革后，公众的健康照护将由单一付费机构负责医疗费用。

在现今框架里，私立医疗支出主要是论量计酬（fee-for-service），也就是进行多少医疗程序就收费多少。如此情况下，医疗提供者（医生、医疗机构、医药产业）有极大诱因进行过度医疗，后果是推高整体医疗费用。在患者由第三方付费（如保险）的情况下，医疗使用者无需自掏腰包付全额，医患双方皆无控制支出的诱因，过度医疗更是难以控制。

另一边厢，公立医疗支出作业主要是被动式购买（passive purchasing），机构获得预先决定的拨款数额，医疗提供者（公立诊所和医院）用所获款项决定服务范围。在此模式下进行治疗，医师往往有资源不足的局限，同时机构也会有资源错配的浪费。由于拨款一般根据历年支出记录来决定，机构也没有诱因去节省，因为支出少于拨款的后果，是来年的款项可能被削减。

过度简化来说，公立机构的医疗支出倾向制度僵化，难以随着现况所需快速变通；私立机构的医疗开支则倾向于过度医疗，导致整体医药费用高涨，造成患者因病而贫，大量患者因为无法负担而半途转诊，后果是公立机构过度拥挤，资源也更加捉襟见肘。

新架构下，专门卫生基金将成为单一付费者，向所有医疗服务提供者购买服务。概念上，这是把现有自掏腰包和被动购买两个不同模式，转换及统一为策略性购买（strategic purchasing）。

所谓的策略性购买，是配合患者需求的同时，随着医疗技术发展与时俱进，并且在维持医疗效果和效率的前提下，以最少的费用获得最大的效益。

理论当然很理想，实际上采用如此模式运行医疗体系的国家，依然面对着许多难题。